第1节 早泄
早泄是射精障碍的一种类型，也是男性性功能障碍的常见病之一。性交经一定时间即引起射精和情欲高潮，但射精的快慢差异很大，同一个人在不同条件下也可以有较大的差别，经过性生活的实践，一般可逐渐延长性交时间。对于健康成人而言，在性交2-6min时射精或更短时间内射精的属正常。在阴茎未进入阴道前即射精，则肯定是早泄。
如果经常发生早泄，而且每次均不能将精液射入女方阴道中，精子极少机会进入宫颈口、子宫、输卵管时，就可以造成不孕。
新婚或久别重逢的首次性交，或由于情绪激动、紧张等原因偶尔发生早泄，不属于病态，千万不要因此而背上思想负担。
【病因】
1．精神行为性的：包括与伴侣、环境、手淫、精神、行为等有关的焦虑、紧张、恐惧、自卑、胆怯等，这些精神因素往往可影响高级性神经中枢兴奋与抑制，造成不能随意射精。至于尿道炎和前列腺炎引起早泄的说法，早已被人否定了。多年来早泄一直被认为是无法医治的，七十年代起人们开始使用精神分析、性感集中疗法、阴茎挤压、药物和其它方法综合治疗。由此早泄一举而跃为最易医治的男性性功能障碍，经短期治疗就明显好转。
2．婚前性行为或境遇性行为：一般是在充满恐惧气氛下进行，多次快速方式完成射精活动或有施暴意识，动作过于强烈或心理过于激动，易于兴奋射精。日后则形成手淫一样的过早射精的时间概念和习惯，加之心理影响，在正常性交时多不能随意控制射精而早泄。
3．早泄的器质性原因较少见，常见的有：神经病变，脊髓肿瘤，癫痫状态或脑血管意外造成性反射中枢的兴奋抑制失调。
【诊断】
诊断该疾病，因对早泄的概念还没有一个完整的定义，因此早泄的诊断标准也各不相同，只有据其定义予以诊断。这在前面已经提到，可见早泄的实质一般是指射精发生在阴茎插入阴道之前正当插入阴道时或插入阴道后不久，在男子愿望射精之前，即他们在性活动中不能随意控制射精反射，以致出现缺失感。诊断一个轻中度早泄时，要考虑到男女双方的性欲望，性活动能力，性反应，双方认可的阴茎在阴道内停留的时间、性和揩和性满足等情况。
【治疗】
1．精神集中疗法? 性感集中疗法：包括两个内容。一是妻在性交时将注意力集中于性的感受上；二是心理治疗。目的在于使男方在与妻子接触时彻底放松，夫妇间建立起一种亲昵的能够共同分享的性感而不是单纯的性交活动。在进行这项治疗以前，务必要使患者明确：性不单纯表现为性交，而是要使夫妇双方共同发掘，去分享精神和肉体上的快感。只有真正明确了这一点，才能通过训练达到患者的彻底放松。经短期治疗，大多数早泄患者都可获明显改善。
2．提高性刺激的耐受性? 阴茎挤压法：又叫耐受性训练。是通过女方对男子阴茎加以刺激，提高男子发生射精的阈值，从而达到延长和控制射精的目的。此法结合性感集中训练的第二阶段进行。
3．减少性敏感性及刺激传入量应用避孕套可减少阴道对阴茎的刺激，龟头涂表面麻醉剂，滑剂或服镇静剂可以降低对性刺激的敏感性，推迟高度兴奋的到来。
4．牵拉阴囊法  性兴奋时提睾肌收缩，阴囊上提，向下牵拉阴囊和睾丸可降低性兴奋性以延缓射精。
5．间歇法  可提高射精所需要的刺激阈值，延长射精中枢的时间概念。方法是性交时可不拘体位，最好是女上位，动作宜缓宜轻。男方可把手放在女方髋部以便操作女方的骨盆抽动，示意何时刺激，刺激的强度，何时停止刺激。当有射精先兆感时停止刺激，阴茎在阴道内静止不动，直到射精感消失，阴茎勃起消退之前重新开始骨盆抽动。如此反复进行可锻炼射精的控制能力，待4—6次后，可继续刺激下去致射精，便于重建射精时间。
6．药物治疗  а—肾上腺素能受体阻滞剂酚妥拉明，每次10～30mg以削弱输精管、精囊及射精管的蠕动，使精液不能很快进入后尿道，从而延迟了对射精管的刺激，且无明显副作用。抗抑郁药如吩噻嗪类药物和单胺氧化酶抑制剂型抗抑郁药，这些药物既可提高性生活的情绪，又有抗焦虑减轻精神压力，也具有一定疗效。
0．25%普鲁卡因60ml骶区封闭，每周一次。疗效也相当满意。
原发性早泄，如患者身体的其它方面都是健康的，绝大多数是能够很快治愈的。对曾经具有良好的射精控制能力而后成为早泄者，其早泄可能治愈，也可能是一些严重疾病的先兆，对后者进行泌尿，神经系统的仔细检查非常重要。查出原发病并积极治疗。总之早泄的治疗在男子性能力障碍中还是令人满意的。

第2节    不射精症
不射精是指在正常性交过程中不能射精，或性交后的尿液检查没有精子和果糖。按其发病原因可分为功能性和器质性两类：若在清醒状态从未发生过射精者称为原发性不射精；曾有在阴道内射精史，尔后出现不射精者称继发性不射精。
【病因】
1．功能性不射精   多有遗精史和非性交状态下射精史。
(1)性知识缺乏：往往是由于缺乏婚前性教育，不懂性交过程，而在性交时体位不当或不知道阴茎在阴道内需进行频率较快、幅度较大的持续摩擦，使阴茎的刺激强度不够，而不能射精。或错误认为性生活是污秽、肮脏而抑制性欲，致使性兴奋不够而不能射精。
(2)心理因素：常见于新婚时的紧张情绪，过度担心手淫的危害而致忧虑和紧张；对配偶缺乏感情或夫妻生活不和谐；家庭过于拥挤嘈杂，使性交时注意力不集中，或害怕弄出声响，以致使阴茎摩擦的刺激强度不够等而引起不能射精。男女双方心理因素的影响，如担心性交时疼痛而限制阴茎的摩擦，女方对男方的冷遇等恶性刺激，均可使男子的性冲动受挫而致不射精。
(3)射精衰竭症：是指男子过度纵欲、频繁性交射精，致使射精中枢处于疲劳衰竭状态而不能射精。
2．器质性不射精? 多有神经、内分泌疾病或手术、创伤史。
(1)神经系统病变与损伤：大脑侧叶的疾病或手术切除；腰交感神经节损伤或手术切除；各种原因所致的脊髓损伤；盆腔手术，如前列腺摘除或根治、直肠癌根治术等，引起了神经系统损伤，使射精功能失调而不射精。
(2)内分泌异常：主要见于垂体、性腺、甲状腺功能低下及糖尿病引起的周围神经损伤。
(3)阴茎本身疾病；包皮过长、包皮口狭窄使性交时嵌顿，产生疼痛而使性交中断。包茎由于包皮遮盖龟头，使摩擦产生的刺激减弱，达不到射精“阈值”。此外，阴茎龟头炎症、过敏等不能耐受来回摩擦而不射精。
(4)药物性因素：许多药物可引起射精功能障碍，如镇静剂、安眠药使神经的兴奋性降低，性兴奋亦受到抑制，肾上腺素能受体阻滞剂(胍乙啶、酚噻嗪类)、抗雄性药(醋酸环丙地孕酮等)均可对射精产生抑制作用，此影响射精的程度多与用药量大小和用药时间长短有关，用药量大且时间长，影响就越大，但多半于停药后可逆转。
(5)毒物因素：慢性酒精中毒，尼古丁中毒以及吗啡、可卡因、可待因中毒等均能使中毒者性能力低下而引起不射精。
【诊断】
凡是性交时阴茎能坚硬勃起进入阴道内，但不能达到性高潮和射精者，即可诊断为不射精。
【治疗】
对于功能性不射精的患者通过心理、物理及药物治疗，可取得良好效果，但器质性不射精特别是中枢神经系统疾病患者所致不射精症，目前尚无有效的治疗方法。
1．心理疗法? 主要用于功能性不射精者。开展性知识教育，普及性知识，消除性无知是非常重要的。还要争取患者配偶配合治疗，端正其不正确的心理，给男子以积极配合，宽慰和鼓励，促使其成功射精。
2．物理疗法? 主要包括电振动与刺激，对于功能性不射精患者，电震动一次即可使半数的患者达到射精，多数经治疗十次左右基本可以治愈，达到成功性交、射精。
3．药物疗法? 常采用麻黄素和左旋多巴，忌用镇静剂。
(1)麻黄素：性交前1h口服，有助于恢复射精。(2)左旋多巴：可提高射精中枢的兴奋性，0.25g，3／d口服，对恢复射精有良好的促进作用。
4．手术方法? 主要是针对阴茎本身疾病，如包皮过长，包皮狭窄及包茎。患者可采用手术治疗，切除包皮，显露龟头，以增加其对刺激的敏感性，有利于达到射精。
5．中药治疗
(1)阴虚火旺：治则滋阴壮水，交通心肾。方药：菟丝子20g，枸杞子15g，金樱子12g，山萸肉15g，山药20g，丹皮12g，知母12g，黄柏12g，泽泻12g，1～4周一个疗程。
(2)肝郁火旺：疏肝理气，清心泻火。方药：龙胆草15g，柴胡12g，生地12g，黄芩15g，知母12g，淡竹叶15g，白茅根12g，茯苓12S，石菖蒲9g，女贞子12g，木通12g，甘草6g，1～4周一个疗程。

第3节? 逆行射精
逆行射精是指患者性交时有性欲高潮及射精感觉，但无精液从尿道口射出，精液随射精动作从后尿道逆行进入膀胱。在性交过程中随着性欲递增，即有精液泄入后尿道，在达到性欲高潮时出现射精。此时膀胱颈部在交感神经支配下关闭，阻止精液向后逆流进入膀胱，而使精液由尿道外口射出。因此，任何原因引起的膀胱颈部关闭不全或膜部尿道阻力过大即可出现逆行射精。
【病因】
1.先天性因素? 先天性宽膀胱颈、先天性尿道瓣膜、尿道憩室或先天性脊柱裂。这些先天性疾病使得膀胱颈关闭不全及尿道膜部阻力增加，造成逆行射精。
2．医源性因素? 主要包括各种膀胱颈部和前列腺手术，胸腰部交感神经切除术，腹膜后广泛淋巴结清除术及其它的盆腔手术，导致了神经根切除或损伤，使膀胱颈部关闭不全，发生逆行射精。据报道，成年男子在儿童时期作过膀胱颈部手术者，有83%可有逆行射精并发症；经尿道前列腺切除的病人有40%可发生逆行射精。但开放性前列腺切除手术则发生率很低，可能是经尿道前列腺手术破坏了更多的膀胱颈部神经末梢，腰骶部神经的切除或损伤，发生逆行射精的约占53%。如果损伤广泛则更多的是发生不射精。
3．机械性因素? 外伤性及炎症性尿道狭窄由于尿道阻力增加，导致射精时精液受阻。外伤性骨盆骨折常可引起后尿道损伤导致狭窄，同时骨折片又可破坏膀胱颈部的结构，致膀胱颈关闭功能不良造成逆行射精。另外，长期排尿困难亦可使膀胱颈部张力下降，导致关闭无力。
4．疾病因素   糖尿病可并发逆行射精，脊髓损伤可使患者丧失排精能力或逆行射精，发病率较高。
5．药物性因素   服用a-肾上腺素能受体阻滞剂，如利血平、呱乙啶、苯甲呱及溴苄胺等都可引起平滑肌收缩无力而出现逆行射精。
6．特发因素? 部分原因不明。
【诊断】
凡是患者有性欲高潮出现，且有射精感觉，但尿道口无精液排出或排出量极少者，应怀疑有逆行射精。可于射精后立即排尿，检查尿液中是否有精子存在，若检出有大量精子及果糖，逆行射精即可确诊。进一步可行下列检查以了解膀胱颈部及尿道口情况。
1．膀胱尿道造影术   可显示膀胱颈及尿道内口有无扩大、边缘不整或变形；同时亦可了解前尿道的通畅情况。
2．膀胱尿道镜检   可直接观察膀胱颈口有无松弛、扩大；有无精阜增生肥大及有无尿道瓣膜，尿道憩室等病变。逆行射精需与不射精、无力性射精、没有性欲高潮射精障碍、无精子症等相鉴别。
【治疗】
1．药物治疗   药物治疗须在膀胱颈部解剖结构完整的情况下才能有较好的效果。常用药物：①а—肾上腺素能受体激活剂，如麻黄素；②顺丁烯二酸溴苯吡胺或丙咪嗪口服；③左旋多巴；④其它，如苯西醇胺，苯氧苄胺。
2．手术治疗   膀胱颈部重建术常用于治疗因膀胱颈部关闭不全所致的逆行射精。适应证：①逆行射精患者，经药物治疗无效；②施行过膀胱颈部手术，致使其关闭不全而引起逆行射精者；③从尿液中收集精子行人工受精未能成功者。
3．中医药论治
(1)辩证分型
①肾气虚不摄精症：本证系肾气虚弱，不能摄纳精液于正道，致精液逆行。
②精道滞涩症：本证因精道淤阻，致精子不能射出，精液逆行膀胱。
(2)辩证论治
①补肾气摄精法：本法适用于肾气虚不摄精症。方药：补肾降精汤。方中沙苑子10g，芡实12g，生黄芪30g，金樱子15g，龙牡15g，蛇床子9g，以益肾缩泉；升麻5g，桔梗6g，知母12g，炙甘草12g，以开胸中大气，居高方能摄下与肾气相合，使精摄而不旁走。
②活血化淤通精法：本法适于精络阻塞致逆行射精症。方药：桂枝茯苓丸合桃红四物汤。方中桂枝10g，茯苓15g，牡丹皮12g，桃红仁15g，红花9g，生地20g，活血化淤，祛痰润涩。